Dalla letteratura

TROMBOCITOPENIA INDOTTA DA JUI, UN'ERBA MEDICINALE TRADIZIONALE CINESE
(riferito da Azuno Y, Yaga K, Sasayama T, Kimoto K. Thrombocytopenia induced by Jui, a traditional Chinese herbal medicine. Lancet 1999; 354: 304-305)

Una donna giapponese di 51 anni sviluppò emorragia gengivale e petecchie nel luglio 1998. Non soffriva di diatesi emorragica. Negli ultimi 10 anni, al controllo annuale, era presente iperglicemia per la quale non assumeva alcun farmaco. I risultati degli esami di laboratorio erano i seguenti: conta piastrinica 16 x 10⁹/L; emoglobina 11,2 g/dL, leucociti 6,1 x 10⁹/L con normale differenziazione, glicemia a digiuno 8,5 mmol/L, emoglobina A_1c 8,0%. L'aspirato midollare era nella norma, anche il numero e la morfologia dei megacariociti. L'ecografia non rivelò splenomegalia. Le immunoglobuline G associate a piastrine (PAIgG), rivelate con il sistema ELISA, era 55,5 ng/10⁷piastrine (range normale: 9,0-25,0). Non vi erano evidenze di patologia autoimmune. Inizialmente la donna negò di avere assunto farmaci. La prima diagnosi fu di diabete e porpora trombocitopenica idiopatica. Il diabete era ben controllato solo con la dieta. Sorprendentemente la trombocitopenia si risolse spontaneamente senza trattamento (conta piastrinica: 19 x 10⁹/L il primo giorno, 492 x 10⁹/L il settimo giorno). Questa osservazione portò gli autori a soffermarsi meglio sull'anamnesi, soprattutto farmacologica. La donna ammise di avere assunto Jui (Jui è il nome commerciale di un prodotto contenente 5 erbe: Sinomeni caulis et rizhoma, Glycyrrhizae radix, Aralia elata, Glechomae herba e Taxus cuspidata) per diversi giorni subito prima del controllo annuale nei precedenti 3 anni, perché aveva notato che abbassava la glicemia. Non solo era fallito l'obiettivo, ma ciò può averla sensibilizzata al Jui.
Ottenuto il consenso informato dalla paziente, fu eseguito un test di rechallenge con Jui, fornito come sacchetto di tè e infuso in 600 mL di acqua bollita. La donna assunse 200 mL di soluzione di Jui 3 volte/die. La conta piastrinica diminuì da 305 x 10⁹/L a 2 x 10⁹/L in un giorno. Ricomparvero numerose petecchie nelle gambe e nelle braccia la mattina seguente. Per evitare emorragie pericolose, la paziente fu trattata con prednisolone per via orale (30 mg/die per 5 giorni), gamma-globuline per endovena (400 mg/Kg/die per 3 giorni) e trasfusioni piastriniche (30 unità in 2 giorni). La conta piastrinica si risolse in 2 settimane e la trombocitopenia non si ripresentò più.
Non sono ancora stati stabiliti metodi di laboratorio che confermino una trombocitopenia iatrogena ⁽¹⁾. D'altra parte può essere pericolosa un'esposizione diretta di un paziente ad un farmaco che si sospetta essere causa di trombocitopenia. Tuttavia, quando il farmaco sospettato è critico per il benessere del paziente, si può tentare un'esposizione ⁽²⁾. In questo caso il test di challenge è stato eseguito senza riduzione della dose in quanto in Giappone in genere si ritiene in modo errato che le erbe medicinali siano sicure e che causino raramente effetti avversi.
In questo caso, la relazione causale fra farmaco e trombocitopenia è stata provata dal test di rechallenge. Nel caso di questa paziente, la reazione è stata di tipo idiosincrasico, in quanto mediata da un meccanismo immunologico.

Bibliografia

1. George JN, et al. Drug-induced thrombocytopenia: a systematic review of published case reports. Ann Intern Med 1998; 129: 886-890.
2. George JN, et al. Thrombocytopenia due to enhanced platelet destruction by immunologic mechanism. In: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, eds. Williams Hematology. 5th edn. New York: McGraw-Hill, 1995: 1315-1355.

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