Dalla letteratura

ARITMIA CARDIACA DA GUARANA' (CAFFEINA).
(riferito da Cannon ME, Cooke CT e McCarthy JS. Caffeine-induced cardiac arrhythmia: an unrecognised danger of healthfood products. MJA 2001; 174: 520-521)

Caso clinico
Una donna di 25 anni, con preesistente prolasso della valvola mitralica, manifestò una fibrillazione ventricolare intrattabile con morte improvvisa dopo aver consumato Guaranà, una bevanda commercializzata come fonte "naturale" di energia e pubblicizzata come prodotto rivolto ai giovani.
La donna stava lavorando in un bar quando ebbe un collasso. Furono effettuati 12 tentativi di defibrillazione. Arrivata in rianimazione in fibrillazione ventricolare, fu rianimata per altri 20 minuti, ma l'attività cardiaca non riprese spontaneamente.
In base all'anamnesi, risultò che alla paziente era stato diagnosticato prolasso della valvola mitralica. La donna si era rivolta ad un cardiologo per la comparsa di palpitazioni. Lo specialista le aveva raccomandato di limitare l'assunzione di caffeina (massimo 1 tazza da tè al dì). Un precedente ECG, eseguito a riposo, era risultato normale, senza evidenze di un prolungamento del tratto QT.
Il giorno del decesso la donna aveva assunto quasi per intero una bottiglia (55 ml) contenente Guaranà e Ginseng [Il nome commerciale di tale bevanda è Race 2005 Energy Blast]. Anche altre persone nello stesso bar avevano assunto la bevanda, ma senza andare incontro a problemi clinici.
All'autopsia, si evidenziò sclerosi ed alterazione mixoide della valvola mitralica. Fu eseguito, post-mortem, un esame tossicologico per tutti i farmaci comuni prescritti e non (compresi oppiacei, cannabis, amfetamine, metaboliti della cocaina). Furono riscontrate concentrazioni ematiche di caffeina pari a 19 mg/L.
Nel Race 2005 Energy Blast fu riscontrata una concentrazione di caffeina pari a 10 g/L, 60 volte superiore alla concentrazione presente nella Coca Cola, come illustrato nella tabella allegata. Successivamente fu dimostrato che una bottiglia simile aveva una concentrazione di caffeina di 19 g/L.

La bevanda, commercializzata fra i giovani e pubblicizzata come fonte di energia, conteneva guaranà e ginseng.

Il Guaranà (Paullina cupana) è una pianta rampicante dell'Amazzonia. I semi, contenuti nei frutti della pianta, costituiscono la parte utilizzata come medicinale. I semi contengono, fra gli altri principi attivi, metilxantine ed in particolare 3.6-5.8% di caffeina ⁽³⁾. In Brasile, il guarana è comunemente impiegato come astringente, aromatizzante e stimolante e si sta utilizzando sempre più in prodotti simili a livello internazionale. Tali prodotti sono ampiamente disponibili presso le farmacie e nei supermercati di cibi naturali e sono commercializzati come fonte naturale di energia.

La caffeina è una metilxantina. Per il 99% viene assorbita dopo ingestione orale, il picco di concentrazione ematica viene raggiunto dopo 1-1.5 ora dall'ingestione e l'emivita negli adulti è di 3-6 ore. La caffeina viene metabolizzata dal sistema enzimatico epatico citocromo P450 ⁽⁴⁾. Il profilo farmacodinamico è simile a quello della teofillina, un'altra metilxantina, che inibisce il recettore dell'adenosina e agisce come inibitore delle fosfodiesterasi ⁽⁴⁾. Ad elevati livelli serici, si verifica saturazione enzimatica e l'eliminazione segue una cinetica di ordine zero, con costante eliminazione al di là del livello serico ⁽⁴⁾. La caffeina aumenta le concentrazioni intracellulari di calcio, causa rilascio di noradrenalina e sensibilizza i recettori della dopamina. Gli effetti farmacologici della caffeina comprendono stimolazione del sistema nervoso centrale (SNC) e cardiaca e vasodilatazione coronarica. La caffeina rilascia la muscolatura liscia, stimola la muscolatura scheletrica, ha una debole azione diuretica ed ipoglicemizzante.
Nonostante la caffeina sia ampiamente utilizzata nella maggior parte delle società occidentali, la tossicità da caffeina è rara e certamente viene diagnosticata raramente.
Nonostante la tossicità di solito si verifichi a livelli serici superiori a25 mg/L, la correlazione tra concentrazione ed effetti clinici è scarsa ⁽¹⁾.
Gli effetti tossici della caffeina comprendono vomito e dolore addominale seguiti da sintomi neurologici, quali agitazione, alterato stato della coscienza, rigidità, convulsioni ⁽¹⁾. Gli effetti cardiovascolari sono rappresentati da tachiaritmia sopraventricolare e ventricolare. Si possono verificare disturbi metabolici significativi quali ipokaliemia e iperglicemia.
Nella letteratura medica ^(5-7), i case reports di decessi da tossicità da caffeina sono circa 20. La maggior parte dei decessi associati ad intossicazione da caffeina si è verificata dopo overdose con pillole dietetiche e stimolanti e la maggior parte si è verificata in soggetti giovani senza la presenza di cardiopatie o alterazioni cardiache note, quali il prolasso della valvola mitralica. Almeno due casi documentano morte improvvisa in pazienti che "passeggiavano" in un pronto soccorso⁽⁸⁾.
La concentrazione di caffeina riscontrata nella paziente (19 mg/L) può riflettere alterazioni post-mortem nei livelli del farmaco oppure un aumentata sensibilità alla tossicità da caffeina in questa paziente. La concentrazione misurata è l'equivalente di ciò che si verificherebbe bevendo circa 15-20 tazze di caffè ⁽¹⁾. La paziente aveva un'alterazione cardiaca relativamente comune, presente nel 2.4% della popolazione ⁽⁹⁾. Nonostante il prolasso della valvola mitralica sia stato associato a morte improvvisa, il rischio è basso ⁽¹⁰⁾. Il ruolo della caffeina nel decesso di questa donna è supportato dalla sua storia di palpitazioni associate ad ingestione di caffeina, una storia che aveva spinto il suo cardiologo a consigliarle di limitare l'assunzione di caffeina.
Dopo la morte di questa paziente, il Western Australian Coroner ha consigliato che il Race 2005 Energy Blast venisse rimosso dal mercato locale e che fosse revocato a livello nazionale attraverso una lettera ai distributori nell'agosto 1999. Tuttavia, molti altri prodotti contengono guaranà.

Questo caso sottolinea la necessità di una regolamentazione più accurata sui prodotti "naturali", nonché l'esigenza che i medici comincino a familiarizzarsi con le sostanze/rimedi "naturali" e con il loro profilo tossicologico.

Bibliografia

1. Lewin NA. Caffeine. In: Goldfrank LR, editor. Goldfrank's toxicologic emergencies. 6th ed. Stamford: Appleton & Lange, 1998: 555-562.
2. Abbott PJ. Caffeine: a toxicological overview. Med J Aust 1986; 145: 518-521.
3. Duke JA. CRC Handbook of medicinal herbs. Boca Raton: CRC Press, 1985.
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5. Garriott JC, et al. Five cases of fatal overdose from caffeine-containing "look-alike" drugs. J Anal Toxicol 1985; 9: 141-143.
6. Mrvos RM, et al. Massive caffeine ingestion resulting in death. Vet Hum Toxicol 1989; 31: 571-572.
7. Walsh I, et al. Near-fatal caffeine intoxication treated with peritoneal dialysis. Pediatr Emerg Care 1987; 3: 244-249.
8. Shum S, et al. Acute caffeine ingestion fatalities: management issues. Vet Hum Toxicol 1997; 39: 228-230.
9. Freed LA, et al. Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapse. N Engl J Med 1999; 341: 1-7.
10. Duren DR, et al. Long-term follow-up of idiopathic mitral valve prolapse in 300 patients: a prospective study. J Am Coll Cardiol 1988; 11: 42-47.

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