Dalla letteratura

Reazioni avverse da Iperico (erba di S. Giovanni)
(riferito da Parker V, Wong A HC, Boon H e Seeman M. Adverse reactions to St John's wort. Can J Psychiatry 2001; 46: 77-79)

Caso n. 1. Sindrome serotoninergica
Un uomo di 40 anni con una storia di disordini d'ansia e depressione assumeva 450 mg di iperico (marca e preparazione del prodotto ignoti).da 10 giorni quando si presentò al pronto soccorso psichiatrico. Il paziente era stato ricoverato tre anni prima perché era andato incontro a sintomi maniacali a seguito della assunzione di un inibitore selettivo della serotonina. Un secondo ricovero, sempre per lo stesso motivo, era avvenuto 7 mesi prima dell'accesso al pronto soccorso psichiatrico La sera dopo cena, dopo l'ultima assunzione di iperico, aveva avuto vampate di calore, diaforesi, agitazione, debolezza delle gambe, bocca asciutta, chiusura del petto ed incapacità a focalizzare, tutti sintomi che differivano da quelli dei suoi soliti attacchi di panico di solito miglioravano con l'assunzione di clonazepam (0,5 mg BID).
Al pronto soccorso psichiatrico si riscontrò che il paziente era iperteso (172/120 mmHg) senza modificazione della pressione al variare della postura; aveva una frequenza cardiaca di 94 battiti/minuto ed una frequenza respiratoria di 22 inspirazioni/minuto. Il paziente divenne progressivamente sempre più confuso nel tempo di 20 minuti ed era disorientato riguardo al mese, all'anno ed al fatto che era la stagione di Natale, pur ricordando il nome dell'ospedale. Il paziente aveva tremore e vertigini ed ebbe bisogno di ossigeno per alleviare la dispnea. Si lamentava di costrizione al petto, ma non di dolori del torace. Trasportato in un ospedale generale, pressione arteriosa, frequenza cardiaca e respiratoria tornarono normali.. Dopo alcune ore d'osservazione, il paziente si sentì meglio e, normalizzatasi la pressione, venne dimesso con una diagnosi di sindrome serotoninergica da iperico.
I segni e sintomi della sindrome serotoninergica sono (1-3):

Non sono presenti significative modificazioni dei parametri di laboratorio che aiutano a individuare tale sindrome, la cui diagnosi è pertanto esclusivamente clinica. In letteratura sono presenti sporadiche segnalazioni di modesta leucocitosi ed aumentata creatina chinasi (CK). Nei casi più gravi, si possono osservare colpo apoplettico, nistagismo, opistotono, danno renale, aritmia cardiaca, coma e morte (3).
E' stato ipotizzato che l'attivazione del recettore 5-HT1A sia coinvolto nella fisiopatologia della sindrome serotoninergica. Un'altra ipotesi include la stimolazione o la modificazione dei recettori della serotonina nel nucleo dorsale e nel nucleo del rafe mediano nel cervello (il principale sito dei corpi cellulari dei neuroni per la serotonina), aumento di tutta la trasmissione di 5.-HT ed attivazione combinata di cAMP (adenosina monofosfato ciclica) relativa ai recettori di 5-HT1A e fosfatidil idrolisi legata ai recettori 5-HT2 (3).
L'incidenza della sindrome da serotonina è sconosciuta. Essa è probabilmente sotto-riportata e può essere confusa con la sindrome neurolettica maligna (4).
In letteratura esistono numerose segnalazioni di sindrome serotoninergica da: inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), inibitori delle MAO, clomipramina, clorgilina, litio, carbamazepina, benzodiazepine, bromocriptina, L-dopa/carbidopa, levotiroxina. Di solito, la sindrome si vede frequentemente quando si associano farmaci serotoninenergici e inibitori delle MAOIs. (1).
I trial clinici confermano che l'iperico allevia i sintomi associati con la depressione media e moderata (5,6). Il meccanismo per mezzo del quale esercita questo effetto è attualmente ignoto. Benché recenti studi abbiano osservato un'inibizione delle MAO (7-9), gli studi in vitro hanno mostrato che l'iperico può ridurre l'espressione dei recettori della serotonina (10), aumentare il numero dei recettori 5-HT1A e 5HT2A (11) ed inibire il reuptake sinaptico della serotonina (12, 13).
La potenziale azione serotoninergica dell'erba di S. Giovanni ha sollevato questioni concernenti il fatto che essa potrebbe interagire con altri farmaci serotoninergici e produrre simili effetti collaterali. Sono stati riportati recentemente i primi casi clinici di sindrome serotoninergica associata con l'uso di iperico in pazienti che assumevano sertralina e nefazodone (14, 15).
Nel caso del paziente sopra descritto la possibilità che l'ingestione d'iperico abbia causato sindrome serotoninergica è supportata dalla cronologia degli eventi e dal fatto che avesse avuto una precedente esperienza di reazioni avverse ai farmaci serotoninergici.

Caso n. 1. Perdita dei capelli
Una studentessa universitaria di 24 anni, nel 1996 aveva cominciato a soffrire di sintomi non specifici per i quali le erano stati prescritti rimedi erboristici da professionisti della medicina tradizionale cinese. Successivamente sviluppò evidenti delusioni paranoiche e nel 1997 le venne diagnosticata la schizofrenia. I suoi sintomi psicotici rispondevano bene al trattamento con olanzapina alla dose da 5 a 10 mg al giorno. All'inizio di giugno 1998, ancora sotto trattamento di olanzapina e sentendosi depressa, iniziò ad assumere l'iperico (300 mg tre volte al giorno). Cinque mesi dopo l'inizio del trattamento con iperico cominciò ad accusare perdita dei capelli sia sul cuoio capelluto che sulle sopracciglia, fenomeno che perdurava da 12 mesi. La paziente non aveva storie di malattie da farmaci. Tutti gli esami ematochimici ed ormonali, ad eccezione della prolattinemia leggermente aumentata (51 mg/L) e secondaria all'olanzepina, risultarono normali.
L'esame microscopico dei capelli rivelò una morfologia telogena mista e anagena normale suggestiva di una reazione al farmaco.
Sia gli antidepressivi triciclici che gli SSRI sono stati associati alla perdita di capelli (16-25). Benché sia possibile una perdita dei capelli spontanea e casuale sia il ritardo di 5 mesi dall'inizio dell'uso di iperico che il tipo di perdita dei capelli (telogena) suggeriscono l'induzione da parte del farmaco (26). La durata della perdita dei capelli (12 mesi) è coerente con questa conclusione, come appare dalla microscopia del capello.

Conclusione
Benché i rimedi erboristici abbiano proprietà farmacologiche che possono renderli trattamenti efficaci, queste segnalazioni di casi dimostrano che anche essi possono dar luogo a gravi effetti avversi.

Bibliografia

  1. Sternbach H. The serotonin syndrome (see comments). Am J Psychiatry 1991; 148 (6): 705-713.
  2. Lane R, Baldwin D. Selective serotonin reuptake inibitor - induced serotonin syndrome: review. J Clin Psycopharmacol 1997; 17 (3): 208-221.
  3. Bodner RA et al. Serotonin syndrome. Neurology 1995; 45 (2): 219-223.
  4. Demirkiran M. Ecstasy intoxication : an overlap between serotonin syndrome and neuroleptic malignant syndrome.- Clin Neuropharmacol 1996; 19 (2): 157-164.
  5. Linde K et al. St John's wort for depression - an overview and meta - analysis of randomized clinical trials ( see comment). BJM 1996; 313 (7052): 253-258.
  6. Voltz HP. Controlled clinical trials of hypericum extracts in depressed patients - an overview. Pharmacopsychiatry 1997; 30 (Suppl 2): 72-76.
  7. Suzuki O et al. Inhibition of monoamine oxidase by hypericin. Planta Med 1984; 50 (3): 272-274.
  8. Bladt S, Wagner H. Inibition of MAO by fractions and constituents of hypericum extract. J Geriatr Psychiatry Neurol 1994; 7 (Suppl 1): 57S-59S.
  9. Thiede HM, Walper A: Inhibition of MAO and COMT by hypericum extracts and hypericin. J Geriatr Psychiatry Neurol 1994; 7 (Suppl 1): 54S-56S.
  10. Muller WE, Rossol R: Effects of hypericum extract on the expression of serotonin receptors. J Geriatr Psichiatry Neurol 1994; 7 (Suppl 1): 63S-64S.
  11. Teufel - Mayer R, Glietz J. Effects of long - term administration of hypericum extracts on the affinity and density of the central serotoninergic 5-HT1A ahd 5-HT2A receptors. Pharmacopsychiatry 1997; 30 (Suppl 2): 113-116.
  12. Perovic S, Muller WE: Pharmacological profile of hypericum extract. Effect on serotonin uptake by postsynaptic receptors. Arzeimittelforschung 1995; 45 (11): 1145-1148.
  13. Muller WEE et al. Effects of hypericum extract (LI 169) in biochemical models of antidepressant activity. Pharmacopsychiatry 1997; 30 (Suppl 2): 102-107.
  14. Lantz MS et al. St John's wort and antidepressant drug interactions in the elderly. J Geriatr Psychiatry Neurol 1999; 12 (1): 7-10.
  15. Fugh - Berman A. Herb - Drug Interactions. Lancet 2000; 355 (9198): 134-138.
  16. Zalsman G et al. Hair loss associated with paroxetine treatment: a case report. Clin Neuropharmacol 1999; 22 (4): 246-247.
  17. Bhatara VS et al. Fluoxetine associated paresthesias and alopecia in a woman who tolerated sertraline (letter; comment). J Clin Psychiatry 1996; 57 (5): 227.
  18. Parameshwar E. Hair loss associated with fluvoxamine use (letter). Am J Psychiatry 1996; 57 (5): 227.
  19. Bourgeois JA. Two cases of hair loss after sertraline use (letter). J Clin Psycopharmacol 1996; 16 (1): 91-92.
  20. Seifritz E et al. Hair loss associated with fluoxetine but not with citalopram (letter). Can J Psychiatry 1995; 40 (6): 362.
  21. Mareth TR. Hair loss associated with fluoxetine use in two family members (letter). J Clin Psichiatry 1994; 55 (4): 163.
  22. Ogilvie AD. Hair loss during fluoxetine treatment (letter). Lancet 1993; 342 (8884): 1423.
  23. Gupta S, Major LF. Hair loss associated with fluoxetine (letter). Br J Psychiatry 1991; 59: 737-738.
  24. Ananth J, Elmishaugh A. Hair loss associated with fluoxetine treatment (letter). Can J Psychiatry 1991; 36 (8): 621.
  25. Jenike MA. Severe hair loss associated with fluoxetine use (letter). Am J Psychiatry 1991; 148 (3): 392.
  26. Rebora A. Changes in Growth and Distribution of Hair Associated with Psychotropic Drug Use. CNS Drugs 1997; 8 (4): 323-334.

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