Pompelmo e tonico: una combinazione mortale in una paziente affetta da sindrome del prolungamento dell'intervallo QT
(riferito da Hermans K, Stockman D e Van den Branden F. Grapefruit and tonic: a deadly combination in a patient with the long QT syndrome. Am J Med 2003; 114: 511-512).

Il caso
Una donna di 31 anni venne ricoverata in ospedale con una polidipsia qualche settimana dopo che le era stato diagnosticato il diabete. La paziente era già affetta da una sindrome asintomatica del QT lungo, per la quale stava assumendo atenololo a basse dosi. All'età di 19 anni le era stato inserito un pacemaker a causa di un blocco atrioventricolare di secondo grado. Il fratello e la sorella maggiori erano deceduti improvvisamente all'età di 30 anni. Subito dopo il ricovero, la paziente sviluppò frequenti attacchi di sincope convulsiva a causa di torsades de pointes. Il livello degli elettroliti, la funzionalità della tiroide e la glicemia risultarono nella norma. L'intervallo QTc risultò di 0.58 secondi. Il trattamento con solfato di magnesio e metoprololo per via endovenosa non ebbe effetto sulla durata e l'incidenza delle torsades de pointes. Indagini più approfondite rivelarono che la paziente aveva bevuto eccessive quantità di succo di pompelmo ed acqua tonica contenente chinina a causa della polidipsia. Le torsades de pointes scomparvero 48 ore dopo l'interruzione di queste bevande. Dopo due giorni l'intervallo QTc risultò di 0.45 secondi. Durante la stimolazione elettrica non si svilupparono aritmie, tuttavia venne inserito un defibrillatore cardiaco a causa dell'anamnesi familiare di QT lungo. La paziente venne dimessa e le venne prescritto metoprololo (100 mg/die) ed una dieta appropriata per il diabete. Le venne anche fornito un elenco di prodotti pericolosi perché capaci di prolungare l'intervallo QT o indurre torsades de pointes.

Commento
In questa paziente, le torsades de pointes possono essere state indotte dalla contemporanea ed eccessiva assunzione di succo di pompelmo contenente naringina ed acqua tonica contenente chinidina. La chinidina, l'isomero ottico della chinina, prolunga l'intervallo QT ⁽¹⁾. Essa può anche attivare torsades de pointes durante, ad esempio, una terapia con astemizolo ⁽²⁾. L'effetto inibitore del flavonoide naringina sull'isoenzima CYP 3A4 del citocromo P450 epatico, che è coinvolto nel metabolismo della chinina, non è ben noto. L'uso concomitante di naringina e chinina è associato ad un aumento della biodisponibilità orale ⁽³⁾. Tuttavia, i dati sull'effetto della naringina sulla farmacocinetica della chinina sono discordanti ^(4,5).

Bibliografia

1. Bigger JT jr, Hohhman BF. Antiarrhythmic drugs. In: Gilman AG, Goodman LS, Rial TW et al eds. The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York: MacMillan Press; 1985: 748-783.
2. Martin ES et al. Quinine may trigger torsades de pointes during astemizole therapy. Pacing Clin Electrophysiol 1997; 20 (8): 2024-2025.
3. Zhang H et al. Effects of the grapefruit flavonoid naringin on pharmacokinetics of quinine in rats.
4. Min DI et al. Effect on the grapefruit juice on the pharmacodynamics of quinidine in healthy volunteers. J Clin Pharmacol 1996; 36: 469-476.
5. Ho PC et al. Grapefruit has no effect on quinine pharmacokinetics. Eur J Clin Pharmacol 1999; 55: 393-398.

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