COLESTASI INTRAEPATICA CON IPERTENSIONE PORTALE DA CASCARA SAGRADA.
(riferito da Nadir A, Reddy D, Van Thiel DH. Cascara sagrada-induced intrahepatic cholestasis causing portal hypertension: case report and review of herbal hepatotoxicity. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3634-3637)
Un uomo messicano di 48 anni, dopo 3 giorni dall'assunzione di Cascara sagrada (CS) (1 capsula 3 volte al dì per tre giorni), accusò una serie di sintomi (dolore al quadrante superiore destro, nausea, anoressia, gonfiore addominale ed ittero). In precedenza l'uomo non aveva mai assunto tale sostanza. Al secondo giorno, comparve gastralgia, ma, nonostante ciò, il paziente continuò ad assumerla, con peggioramento dei sintomi addominali e comparsa di vomito e debolezza generalizzata. L'uomo sospese tutti i farmaci e si recò all'ospedale locale, dove gli venne somministrata meperidina per via intramuscolare. Dopo essere stato dimesso, persistendo i sintomi, ricorse nuovamente a visita medica.
All'anamnesi, il paziente riferì di avere avuto, due anni prima, un incidente stradale, per cui era rimasto paraplegico, inoltre da più di tre anni faceva uso di alcool in moderate quantità. Otto mesi prima aveva subito una colecistectomia laparoscopica per la presenza di calcoli. L'uomo non aveva mai sofferto prima di ittero, encefalopatia, ascite e sanguinamento gastrointestinale. Contemporaneamente alla CS, il paziente assumeva amitriptilina (25 mg al momento di coricarsi), cimetidina (400 mg) e baclofen (10 mg BID), terapia che fu continuata nonostante la comparsa dei sintomi. Alla visita, l'uomo si presentò paraplegico, malato e itterico con segni vitali stabili. Non erano presenti caratteristiche di epatopatia cronica. Il fegato era lievemente teso. La milza non era palpabile.
Gli esami di laboratorio diedero i seguenti risultati (in parentesi i valori normali): emoglobina 15 (14-18 g/dl), piastrine 158.000 (150.000-400.00/mm3), leucociti 4,3 (4,5-11 x 103/mm3), albumina 3,2 (3,5-5 g/dl), globuline 5,9 g/L, AST 1820 (5-35 U/L), ALT 999 (7-56 U/L), fosfatasi alcalina 309 (43-122 U/L), gamma-GT 324 (8-78 U/L), bilirubina totale 11,8 (0,2-1,3 mg/dl), PT 16 (controllo 12 secondi), ammoniemia 101 (9-33 mmol/L) e colesterolo 157 (< 200 mg/dl). Un anno prima, gli indici di funzionalità epatica erano nella norma. Gli altri parametri di laboratorio erano normali, tranne che per la positività degli anticorpi anti-nucleo (1: 640) e di quelli anti-muscolo liscio (1: 40). L'elettroforesi serica rivelò una gammapatia policlonale.
L'ecografia del fegato e dell'albero biliare risultò nella norma, con flusso sia nel sistema venoso portale ed epatico. Durante il ricovero, durato 23 giorni, senza assumere erbe medicinali, gli indici di funzionalità epatica migliorarono lievemente. Una settimana dopo, comparve l'ascite. Fu eseguita una biopsia epatica che dimostrò un'infiammazione portale moderatamente severa, con linfociti, plasmacellule ed eosinofili. Erano presenti stasi biliare intracanalicolare, duttuli biliari proliferanti circondati da cellule infiammatorie, fibrosi senza cirrosi e una lieve steatosi. Dal momento che il paziente mostrava segni di miglioramento, non fu effettuato alcun trattamento, ma solo un'accurata osservazione. Nei successivi tre mesi senza assumere CS, scomparvero sia l'ascite che l'ittero.
Commento
La FDA ha riconosciuto come unica indicazione della CS l'effetto lassativo. Tuttavia essa viene utilizzata per la leucemia linfocitica, i sarcomi, i calcoli biliari, le epatopatie, l'ascite, la protezione dai raggi ultravioletti e le emorroidi.
Gli unici effetti collaterali noti sono la dermatite e la diarrea cronica (1).
Nel caso sopra descritto, l'associazione temporale tra la comparsa dei sintomi e l'ingestione di CS, l'assenza di altri agenti eziologici, la scomparsa dell'ittero dopo sospensione di CS e i risultati della biopsia epatica compatibili con epatite immunomediata hanno portato alla conclusione che la CS fosse la causa dell'epatite.
Esistono due casi riportati in letteratura di epatotossicità da antrachinoni (4,5), tuttavia questa è la prima segnalazione di ipertensione portale, a seguito di epatite colestatica severa, indotta da Cascara sagrada.
La maggior parte delle persone ritiene che le erbe medicinali siano prive di tossicità e utili per il trattamento di una serie di sintomi. E' questa un delle ragioni per cui le erbe medicinali stanno riscuotendo un'ampia popolarità, come dimostrato da uno studio eseguito dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (1) che attesta che l'80% della popolazione mondiale le utilizza. La loro innocuità è tuttavia discutibile, poiché molte di esse hanno effetti tossici, alcuni dei quali pericolosi per la vita, in particolare sul fegato, che è il principale sito di biotrasformazione delle sostanze, mentre per molte altre mancano reali dati di sicurezza. Infatti, a differenza dei farmaci tradizionali, le erbe medicinali sono costituite da una serie di ingredienti e sono vendute senza prescrizione medica. Per tale motivo è necessario determinare esattamente i principi attivi e definire i possibili effetti avversi legati al loro uso (2). A tal proposito si sta muovendo l'FDA che sta cercando di standardizzare la medicina alternativa. Nel 1993, il Congresso Americano ha costituito l'OAM (ufficio della medicina alternativa) per fornire al pubblico informazioni riguardanti l'uso della medicina alternativa e per programmi di ricerca nel tentativo di integrare la medicina alternativa in quella convenzionale.
L'FDA classifica le erbe in tre categorie principali. La prima comprende i farmaci efficaci, nella seconda sono compresi i farmaci non sicuri o inefficaci, alla terza appartengono le sostanze per cui esistono dati insufficienti (2). Attualmente la CS è classificata nella prima categoria.
Nel caso riportato la CS è stata associata alla comparsa di epatite colestatica, complicata da ipertensione portale. La CS è un miscela di ingredienti, fra cui il glicoside antracene, una sostanza associata in precedenza ad epatite cronica.
Bibliografia.
Prima segnalazione di una ADR da...